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心血管药系列
火狐体育手机登录:透析高血压患者该如何选择降压药?
发布时间:2022-05-01 08:43:33 来源:火狐体育手机登录 作者:火狐体育官网首页

  慢性肾脏病(CKD)患者心血管事件发生率高,其中高血压是增加心血管风险的主要危险因素。此外,高血压和 CKD 还互为病因和加重因素。有研究显示,我国透析患者的高血压发病率高达 91.7% [1] 。

  由于透析治疗对药物体内代谢的影响,透析高血压患者易出现血压波动的问题,尤其是围透析期。此外,透析间期水钠潴留和 RAAS 系统活性增强也是导致患者高血压控制不佳的主要因素。那么,临床上面对透析高血压患者,该如何治疗?

  CKD 患者随着病程的进展,血压调节系统会逐渐丧失功能。在肾衰竭接受透析治疗的患者中,高血压是常见的并发症。透析高血压反过来还会加速肾病的恶化,对心血管系统、神经内分泌系统以及多种物质的代谢造成影响,给透析患者增加了患有其他疾病的风险。

  2021 版《血液净化标准操作规程》将透析患者的高血压分为两类,即透析高血压和透析间期高血压。透析高血压是指透析过程中平均动脉压较透析前升高 15 mmHg 以上 [2] ;透析间期高血压是指在非透析日血压符合高血压的诊断标准(居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均 BP ≥ 135/85 mmHg、动态监测血压非透析日 24 h 平均 BP ≥ 130/80 mmHg 或非透析日诊室 BP ≥ 140/90 mmHg) [2] 。

  由于水钠潴留、RAAS 系统或交感神经活跃、血液透析增加对降压药物的滤过率等原因可能造成患者透析前后和透析间期血压波动较大。因此,透析高血压患者应进行连续 3 个透析日和非透析日的血压评估,以便了解患者的血压特征。

  (1)透析间期高血压,透析时血压降低如果患者本身容量负荷较重,存在水钠潴留的情况,则容易出现透析间期高血压,但在透析过程中随着超滤增加血压会逐渐降低。这类患者一般无需调整降压药物,而是主要控制干体重,保证透析过程中不出现低血压情况。

  (2)透析时高血压,透析间期血压正常只在透析时出现高血压的患者,主要是因为 RAAS 系统或交感神经反应增强。

  (3)透析时和透析间期均为高血压如果患者同时存在水钠潴留、RAAS 系统或交感神经反应增强的情况,则会出现透析前、中、后和透析间期均为高血压的表现,同时患者在透析过程中血压还会逐渐升高,透析结束后血压会有所回落。

  了解患者透析和非透析日的血压特征,有助于降压方案的选择。一般在透析间期将患者的 SBP 控制在 120~140 mmHg 之间,可以控制蛋白尿并降低心血管疾病风险 [1] 。透析前推荐 60 岁以下患者血压控制在 140/90 mmHg 以下,60 岁以上患者控制在 160/90 mmHg 以下 [2] 。

  CKD 的降压治疗以 ACEI/ARB 为基础,在控制血压的同时还可以控制蛋白尿、保护肾脏。2021 KDIGO 指南表示,对于伴有蛋白尿(G1-G4)的 CKD 高血压患者,无论 合并或不合并糖尿病, 都推荐使用 ACEI/ARB[3] 。

  一项网状 Meta 分析纳入了 119 项 RCTs 共 64,768 例伴或不伴糖尿病和蛋白尿的 CKD 患者。结果显示,与阳性治疗策略或安慰剂相比,ACEI 及 ARB 均可减少肾衰竭及主要心血管事件的发生,同时 ACEI 还可降低全因死亡率 [4] 。此外,一项 Meta 分析显示,ACEI 可以减少无糖尿病伴有蛋白尿严重增加的 CKD (G3-G4)患者心血管事件的发生风险(图 1) [3] 。但是,需要注意的是,在使用 ACEI/ARB 时应注意监测患者血钾和肌酐水平。

  图 1 ACEI 减少无糖尿病伴有蛋白尿严重增加的 CKD (G3-G4)患者心血管事件 [3]

  终末期透析患者难治性高血压较多,通常需要多种降压药物联合使用。CCB 包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类药物都可以应用于 CKD 患者中,主要通过其降压作用保护肾脏功能。有研究表明,CCB 可以安全有效地降低透析高血压患者 SBP,改善心血管结局和残余肾功能 [5,6] 。

  此外,需要注意的是,透析患者的降压方案还应考虑到透析对药物的清除情况。其中,ACEI 容易在血液透析中被部分清除,但也有部分药物在透析前后没有明显变化,如贝那普利、福辛普利等。而血液透析对 ARB、CCB 没有清除作用。具体请见表 1。

  ACEI + CCB 联合方案:不仅有效降压、保护心肾,还提高患者依从性

  目前有多种联合方案可供选择,如 CCB + ACEI / ARB 、ACEI / ARB + 噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂 + 二氢吡啶类 CCB 等。其中,CCB + ACEI 联合治疗得到国内外多个指南的推荐,也是 CKD 患者常用的降压方案,尤其是单片复方制剂,不仅有效降压、保护心肾,还能提高患者用药依从性。

  ACCOMPLISH 研究是首个比较起始联合治疗对高危高血压患者心血管事件影响的研究。结果表明,与氢氯噻嗪/贝那普利组相比,氨氯地平/贝那普利组有效降低心血管事件 20%,降低 CKD 进展和心血管死亡联合终点 37% (图 2)[7] 。

  图 2 氨氯地平/贝那普利(蓝色)和氢氯噻嗪/贝那普利(红色)对心血管事件、CKD 和心血管死亡联合终点的影响 [7]

  而且,国内的一项临床研究把高血压肾病或肾性高血压腹膜透析患者分为治疗组(n = 80,苯磺酸氨氯地平和贝那普利)和对照组(n = 65,硝苯地平缓释片和贝那普利),随访 2 年时间评估两组治疗前后血压水平、血压变异性的差异及心血管事件发生情况。结果显示,苯磺酸氨氯地平联合贝那普利治疗可以有效控制透析患者血压水平,并且能够有效降低患者血压变异性(表 2)[8] 。

  此外,透析患者常合并多种疾病,因用药种类繁多导致治疗依从性下降。采用单片复方制剂有助于提高患者依从性,一项纵向回顾性队列分析评估接受氨氯地平/贝那普利(固定复方制剂)与 CCB / ACEI(自由联合)在老年高血压患者中的依从率。结果显示,固定复方制剂组(63.4%)依从率高于自由联合组(49%) [9] 。

  由于水钠潴留、RAAS 系统或交感神经反应增强等因素的影响,透析患者在长期透析治疗过程中血压通常会发生波动。因此,对患者透析前、中、后以及透析间期血压的监测很重要,需要根据患者血压变化情况来制定适合的降压方案。

  目前,降压治疗措施包括降低目标干体重以及药物治疗。对于大多数达到最佳干体重后仍存在高血压的透析患者和终末期透析难治性高血压患者,通常需要多种降压药物联合使用。针对平稳降压的需求,国内外多个高血压诊疗指南建议使用初始小剂量复方单片制剂控制患者血压。其中,氨氯地平/贝那普利的联合治疗可以有效控制透析患者血压水平和血压变异性,在保护肾脏的同时还能大大降低患者心血管疾病发生风险。此外,氨氯地平/贝那普利的单片复方制剂还有助于提高患者用药依从性,为患者「心肾获益」保驾护航。

  [8]. 钟文旗, 杨林, 倪娜, 等. 苯磺酸氨氯地平联合贝那普利对腹膜透析患者血压及血压变异性的影响[J]. 中国血液净化. 2012,11(3):121-123.

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